Приложение к Приказу от 24.02.2009 г № 159 Перечень

                                     Государственный комитет Псковской
                                     области по лицензированию и
                                     природопользованию
                                     180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            об утверждении перечня моделей контрольно-кассовой
             техники, принимаемой на техническое обслуживание
                и ремонт в центр технического обслуживания
Заявитель: ________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица с указанием
                          организационно-правовой формы)
Сокращенное наименование: _________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
ИНН заявителя: ____________________________ КПП: __________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
Местонахождение юридического лица: ________________________________________
___________________________________________________________________________
               (в соответствии с учредительными документами)
Место нахождения структурного подразделения: ______________________________
___________________________________________________________________________
Адреса  мест  осуществления  деятельности  по  техническому  обслуживанию и
ремонту  контрольно-кассовой  техники  (адреса  территориально обособленных
объектов, на которых будет осуществляться техническое обслуживание и ремонт
ККТ):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
    Прошу   утвердить   следующий   перечень   моделей  контрольно-кассовой
техники,  принимаемой  на  обслуживание в центр технического обслуживания и
ремонта контрольно-кассовой техники ______________________________________:
                                        (наименование юридического лица)

N п/п	Наименование модели ККТ	Версия ККТ

Руководитель организации       _____________   ____________________________
  М.П.                           (подпись)         (фамилия и инициалы)