Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о продлении срока действия лицензии для юридического лица
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" __________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия ________ N __________ выдано "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "___" _____________ _____ г.
лицензия N ________________________________________________________________
дата выдачи "___" _________ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.
______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____"_____________ 20_____ г.