Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ N ______________, выданный "___" ______________ ______ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
основной  государственный  регистрационный  номер записи о  государственной
регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРНИП

идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: _____________
лицензия N _______________________________ от "___" ______________ _____ г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит   предоставить   дубликат   документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, в связи с его утратой.
В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней
подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
______________                                  ___________________________
(подпись)                                               (Ф.И.О.)
М.П.                                         "____" __________ 20____ г.