Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о  создании
юридического лица

ОГРН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
лицензия N ___________________________ от "____" ________________ ______ г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в
связи с его утратой.
В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
______________                                   __________________________
(подпись)                                             (Ф.И.О.)
М.П.                                       "____" __________ 20____ г.