Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия _____________ N _____________, выданный "___" _____________ ______ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" ___________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" ___________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: _____________ электронная почта: _____________
представляет документы и просит в связи с _________________________________
(указать причину
___________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения соответствующих изменений)
___________________________________________________________________________
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ________
___________________________________________________________________________
дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.)
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.
_______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" ____________ 20____ г.