Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с ________________________________
(указать причину
___________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений)
___________________________________________________________________________
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ________
дата выдачи "__" _________ ____ г., срок действия до "__" ________ ____ г.)
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _______ листах.
_______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" ____________ 20____ г.