Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии _______________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ N ____________, выданный "___" ______________ ________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: _____________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет на
осуществление _____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): _________
___________________________________________________________________________
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.
_______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" _____________ 20_____ г.