Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии _______________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной  государственный  регистрационный   номер   записи    о   создании
юридического лица

ОГРН

свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ______________
представляет  документы и просит предоставить лицензию сроком на  5 лет  на
осуществление _____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг):
___________________________________________________________________________
В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на  ___________ листах.
___________________________ _________________ _____________________________
(должность руководителя)       (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.         "__" ____________ 20____ г.